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工伤保险报销范围外的医疗费,由企业无过错承担?

2022-11-08 次浏览

企业依法为员工缴纳了社会保险,员工发生工伤后,治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。

如果工伤员工在治疗的过程中,产生工伤保险基金报销范围以外的费用,是否应该由企业承担?

工伤保险报销范围外的医疗费,由企业无过错承担?

案例】(2021)冀09民终4352号

赵融(化名)是河北省沧州市某公司职工,2017年4月6日上午10点,赵融在公司仓库核对货物时不慎摔倒,造成头部受伤,送往医院治疗后被诊断为:创伤性硬膜下出血、脑挫裂伤、颅骨骨折。

2017年5月,赵融被认定为工伤,停工留薪期9个月,2018年1月,劳动能力鉴定结果为:一级伤残、完全护理依赖

工伤保险报销范围外的医疗费,由企业无过错承担?

2020年9月,赵融亲属申请劳动仲裁,要求公司支付未报销的工伤医疗费用265962.98元、停工留薪期内护理费113792.8元。

仲裁委审理后仅支持了停工留薪期内护理费61694.91元,赵融亲属不服,向法院提起诉讼。

法院诉讼

一审法院:没有法律依据,不予支持

一审法院认为,赵融亲属主张的未予报销的医疗费用均发生在工伤认定之后,《工伤保险条例》《河北省工伤保险实施办法》均未对未予承付的医疗费用应由用人单位承担作出明确规定。

因此,卫融亲属主张应由公司承担医疗费用265962.98元,缺乏相应依据,一审法院对此主张不予支持。

工伤保险报销范围外的医疗费,由企业无过错承担?

二审法院:用人单位承担无过错赔偿责任

二审法院认为,工伤保险制度的首要目的在于及时救治、补偿工伤职工,虽未就工伤保险基金不予报销的医疗费如何负担作出明确规定,但结合该条例立法宗旨,从保护处于弱势地位的劳动者以及工伤救治客观需要考虑,该部分费用由用人单位负担更为合理。

法律并未否定劳动者在享受工伤保险待遇后,还享有就其他损失向用人单位主张赔偿的实体权利。

赵融主张的工伤保险基金报销范围外的医疗费,公司未能具体、明确地指明赵融所支出医药费用中的不合理和不必要之处,亦未就此提交相关证据,故应由公司按无过错原则负担。

最终判决

最终法院判决:公司应向赵融支付工伤医疗费用265962.98元、停工留薪期内护理费61694.91元。

工伤保险报销范围外的医疗费,由企业无过错承担?

司法实践中,由用人单位承担工伤保险报销范围外合理费用的主流意见,部分地区另有规定:

浙江省高级人民法院《关于审理劳动争议纠纷案件若干疑难问题的解答(二) 》:

十六、用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险,劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用,如何承担? 

答:用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险,劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担,但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。

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